REORGANISATION DES SOINS DE VILLE, DE L’EXISTANT NE FAISONS PAS TABLE RASE

Depuis plusieurs années, quelle que soit l’étiquette politique du Gouvernement, le discours est le même : l’impérieuse nécessité de réorganiser les soins de ville pour mieux les coordonner autour des patients, prendre en charge la santé de nos concitoyens, non seulement dans le soin mais également la prévention et éviter des hospitalisations inutiles, ainsi que les recours indus dans les services d’urgences. C’est un vaste programme qui nécessite une volonté politique et des moyens mais, également, une modification des relations entre les différents professionnels de santé ainsi qu’une information et une éducation de nos concitoyens.

Le premier élément que nous évoquons régulièrement avec les parlementaires est constitué par ce qui est appelé, à tort, déserts médicaux alors que c’est l’Etat qui a, de lui-même, organisé la disparition de ses services entrainant, de fait, une absence de renouvellement des médecins traitants de proximité mais, également, dans les villes moyennes disparition des médecins spécialistes de proximité avec, dans les hôpitaux, de nombreux postes vacants ou occupés par des médecins à diplômes étrangers non reconnus par l’Ordre. Il faut arrêter, lors des discussions du PLFSS au Parlement, de stigmatiser les médecins libéraux qui assurent déjà des horaires hebdomadaires particulièrement importants, bien au-delà des salariés de même niveau de responsabilités et assumant, en plus, sur la base du volontariat, la permanence des soins sans repos compensateur. De nombreuses mesures incitatives ont été mises en place ; elles manquent encore de lisibilité et il faudrait s’inspirer des exemples existants et qui ont eu du succès. Au lieu de parler de déserts médicaux, de vouloir mettre un frein à la liberté d’installation, regardons pourquoi, en Mayenne, la permanence des soins est assurée ; un pôle de santé réunit médecins traitants, médecins spécialistes, professionnels de santé paramédicaux et permet ainsi d’assurer les soins de premier recours pour l’ensemble de la population. Là, encore, il faut que les Ministres et les administratifs comprennent que si le premier recours peut être naturellement le médecin traitant, ce n’est pas une exclusivité ; dans un certain nombre de cas, les médecins spécialistes de proximité participent à ce premier recours ainsi que les autres professionnels de santé. Dernier élément, avec les baisses tarifaires autoritaires, depuis de nombreuses années, ce sont les cabinets de radiologie et de biologie de proximité qui disparaissent et c’est donc l’Etat qui organise la pénurie. Les expériences sont nombreuses, il ne faudrait pas qu’elles constituent, actuellement, une ligne politique uniforme, elles doivent intégrer tout ce qui fonctionne déjà sur le terrain avec une coordination nationale indispensable pour ne pas laisser les ARS, qui connaissent mal le secteur libéral, créer une véritable balkanisation de l’offre de soins libérale en privilégiant, le plus souvent, l’intervention de structures hospitalières qui ont du mal à gérer leurs hôpitaux, qui sont plus coûteux, et n’ont rien à faire dans la médecine ambulatoire. Rappelons que l’ONDAM de ville de ces quatre dernières années a économisé 2,5 milliards d’euros alors que l’ONDAM hospitalier est toujours déficitaire.

L’autre élément important est constitué par l’évolution de nos métiers. Il n’est pas question d’accepter des transferts de compétences basés sur une idéologie administrative ; il faut, au contraire, mettre en place des pratiques coopératives interprofessionnelles avec une organisation de l’ensemble des prises en charge par les professionnels libéraux autour du patient. Nous avons été particulièrement impressionnés, lors du congrès des pharmaciens à Lyon, il y a quelques jours, par l’esprit d’initiative de la Fédération des Pharmaciens, syndicat largement majoritaire, qui a anticipé  l’évolution  du  métier  de  pharmacien  en  comprenant  que sa partie commerciale, liée à la  vente   de  boites   de médicaments,  était  forcément  pénalisée  par  la  maitrise  médicalisée  et

l’avènement du générique. En prônant la transparence sur les relations des officines avec l’industrie du princeps mais surtout celle du générique, ils s’inscrivent dans un nouveau paradigme où le pharmacien reprend toute sa place de professionnel de santé dans le domaine de l’observance. Les nombreux effets secondaires et les hospitalisations pour iatrogénie justifient que tous les professionnels de santé qui peuvent participer à l’observance et à la prévention de la iatrogénie soient mobilisés et donc honorés. Ceci ne se fait en aucun cas au détriment du médecin qui reste le chef d’orchestre en tant que prescripteur, ni de celui de l’infirmier libéral qui, lui aussi, est au contact des patients d’une manière quotidienne. C’est tous ensemble, en étant mieux coordonnés que nous devons investir le champ de l’observance et la diminution de la iatrogénie. Dans ce cadre, il est important que les accords ne se fassent pas par profession sans que les autres acteurs soient informés et puissent intervenir en termes de pertinence. Nous reprenons l’exemple des CAPI qui étaient inacceptables, car élaborés par la seule Assurance Maladie, et que l’intervention des syndicats a transformés en ROSP où l’Assurance Maladie et les représentants de la profession élaborent ensemble les critères de rémunération sur objectifs de santé publique. Il doit en être de même sur tous les programmes élaborés avec l’Assurance Maladie pour éviter les incompréhensions que nous avons vues lors de l’intervention des pharmaciens dans le champ de l’observance pour les patients prenant des anticoagulants oraux. C’est la méconnaissance de nos métiers qui peut créer des frictions. Il faut se féliciter de l’action, au cours de ces dernières années, du CNPS et de l’UNPS qui ont mieux fait comprendre, au niveau national, l’importance d’une meilleure connaissance de l’autre et de l’élaboration de projets en commun. A nous de renforcer cette dynamique et de l’infuser au niveau local pour que tous les professionnels de santé puissent appliquer, sur le terrain, les schémas développés au niveau national en les adaptant, mais en ne laissant pas les ARS nous diviser.

Enfin, tout ceci ne sera possible qu’avec des moyens financiers. Nous sommes opposés à toutes les baisses tarifaires dans la médecine libérale qui n’ont plus aucun justificatif face au succès de la maitrise médicalisée, face au développement des génériques. Bien au contraire, il faut investir dans la médecine ambulatoire, mettre en place une fongibilité des enveloppes entre l’hôpital et la ville. Le PLFSS de 2014, qui est actuellement discuté au Parlement, montre, pour la première fois, un frémissement dans cette tendance financière ; il faut, bien sûr, l’amplifier pour que l’investissement de l’Assurance Maladie dans la médecine de ville permette d’améliorer les revenus de tous les professionnels de santé sans faire de transferts des uns au détriment des autres mais en reconnaissant, financièrement, les efforts que nous avons faits depuis plusieurs années. L’hôpital public, dans ses structures, devrait s’inspirer de notre exemple et les économies que nous avons réalisées ne peuvent servir à combler le déficit de l’Assurance Maladie lié, d’une part, à l’absence de rationalisation des dépenses hospitalières publiques mais, d’autre part, à la crise économique qui diminue les recettes.

L’exemple territorial de la Mayenne et l’exemple de l’évolution du métier de pharmacien doivent interpeller tous les professionnels de santé et, en particulier, les médecins spécialistes notamment les spécialités cliniques ; c’est à nous d’imaginer de nouveaux modes d’organisation et c’est au Gouvernement de nous en donner les moyens financiers.

Dr. Jean François REY