LES INCOHERENCES DE LA TARIFICATION A L'ACTIVITE (T2A)

Les ARS diligentent, actuellement, des contrôles sur l’activité des établissements, publics et privés, basés sur une tarification à l’activité, mal née, mise en place avec une absence totale de transparence, et dont l’évolution des périmètres des GHS ainsi que leur valorisation font, chaque année, l’objet d’arbitrages technocratiques et partisans. De plus, il faut rappeler la profonde inégalité qui existe dans la valorisation des GHS des hôpitaux publics par rapport à ceux de l’hospitalisation privée avec un delta de 20 % à 30 % au bénéfice des structures publiques qui bénéficient, par ailleurs, de plus de 7 milliards de missions d’intérêt général (MIGAC).

Contrairement à la CCAM technique qui a fait l’objet de longues négociations, même si le résultat n’est pas parfait, l’élaboration de la tarification à l’activité a été réalisée par un petit groupe de fonctionnaires, rattaché à la Direction Générale des hôpitaux de l’époque, puis de quelques séances d’informations avec les Fédérations hospitalières et, dans certains cas, complété par la présence de représentants de sociétés savantes ou de syndicats médicaux représentatifs. Informations mais, en aucun cas, négociations, puisque les résultats de ces auditions étaient finalisés par les responsables administratifs de l’époque. Leurs connaissances imparfaites de l’exercice médical et des patients, leur volonté d’arbitrer, systématique en faveur des structures publiques, a conduit à des aberrations en termes de facturations comme les listes SEH qui constituent un mauvais arbitrage sur la prise en charge de l’environnement de sécurité. L’épreuve d’effort en cardiologie, l’œsogastroduodénoscopie avec anesthésie, sont deux exemples d’avatars d’une administration technocratique et loin du soin et, bien sûr, de la sécurité que les praticiens et les soignants doivent à leurs patients.

L’évolution ne se fait pas chaque année vers la clarification, bien au contraire, la faiblesse politique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée face à la Fédération Hospitalière de France, conduit, régulièrement, à revaloriser les GHS effectués, essentiellement, sur les structures publiques par rapport à ceux réalisés en majorité dans les structures privées. L’interruption de la convergence tarifaire décidée par la Ministre ne va, bien sûr, qu’aggraver cette situation. Il est totalement anormal qu’un acte effectué sur le même type de patients, avec la mise en œuvre des mêmes moyens matériels et humains, ait de

s tarifs extrêmement différents selon qu’il est réalisé dans un CHU, un hôpital général ou une clinique privée. C’est encourager la recherche de la non-efficience économique et protéger des situations anormales en terme de ressource.

De plus, grâce à la loi BACHELOT, les ARS ont des missions de contrôle qu’elles exécutent, plus ou moins adroitement, en étant censées se baser sur les référentiels de la HAS mais, encore faut-il avoir la capacité intellectuelle de choisir le bon référentiel, voire, parfois, de se réfugier derrière ce processus pour imaginer un contrôle sur un référentiel qui n’existe pas. L’expérience récente des lettres, adressées aux Directeurs d’Établissements de la région PACA, sur l’utilisation d’une anesthésie en œsogastroscopie, est un exemple dénoncé, heureusement, dans l’intérêt des patients par le Syndicat National des Médecins Spécialistes de l’Appareil Digestif. D’ailleurs, il faut constater que ces contrôles font l’objet de nombreuses contestations dans toutes les structures publiques qui sont celles où le nombre d’indus ou de cotations aberrantes sont les plus fréquentes telles que nous l’avons lu dans la presse l’année dernière, dans le contrôle effectué au  CHU de Dijon. L’absence de coopération au quotidien, entre les agents des ARS et ceux issus des Caisses d’Assurance Maladie, est une compétition chronophage et destructrice. Cerise sur le gâteau, ces lettres sont adressées aux Directeurs d’Établissements puisque la loi HPST n’a pas donné la vraie place qu’elle devait offrir aux conférences médicales d’établissements et à leur président, nous recevons ces menaces d’indus ou de mise sous entente préalable par l’intermédiaire des Directeurs d’Établissements ou des médecins DIM. Ce qui n’empêche pas, pour les plus pugnaces d’entre nous, d’établir rapidement un dialogue direct avec les responsables du contrôle incohérent et de l’ARS. Mais, au quotidien, nous constatons que les représentants régionaux, voire nationaux, de la FHP n’ont pas la même pugnacité face à l’Administration que les syndicats médicaux représentatifs. Nous avons une culture de la défense de la médecine libérale face aux politiques, face à l’Administration et, forts de notre relation médecins/patients, nous savons mettre en cause les aberrations des décisions politiques ou administratives, en politique comme nous l’avons fait contre la loi BACHELOT ; du point de vue administratif, avec les nombreux contentieux que nous gagnons devant les tribunaux administratifs, à titre d’exemple, la notion de séance a été validée par la jurisprudence au début des années 90 grâce à l’action du SYNMAD et permet, à juste titre, de coter deux actes techniques différents faits dans des conditions séparées alors que l’Assurance Maladie voulait globaliser la notion de séance à tous les actes effectués dans la même journée. Ce type d’exemple se reproduit dans toutes les spécialités que fédère et conseille l’U.ME.SPE/CSMF.

Au moment où l’on veut renforcer le parcours de soins, il est indispensable que la médecine spécialisée libérale trouve sa reconnaissance, son utilité en tant qu’expertise auprès des médecins traitants pour éviter la mise en place d’une médecine à l’anglaise, avec un médecin référent, gatekeeper, qui adresse ses patients directement dans des structures hospitalières publiques. Depuis 4 mois, la Ministre nous oublie dans ses nombreux discours, nous saurons lui rappeler la puissance de nos possibilités de protestations avec nos patients, avec nos concitoyens, comme nous avons su le faire en 1991 face à Claude ÉVIN, en 1997 en favorisant la défaite d’Alain JUPPÉ et le 10 mars 2002 en étant au premier rang de la dernière des manifestations des professionnels de santé à Paris, face à l’autisme de Lionel JOSPIN et un peu plus d’un mois après une élection présidentielle qui a marqué les esprits. Personnellement, nous n’avons aucun parti si ce n’est celui de la nécessité de répondre à l’attente de nos patients, à la maîtrise médicalisée efficace que nous avons mise en œuvre et la démarche qualité que nous pratiquons au quotidien.

Dr. Jean François REY

Blog Dr J.F.Rey

P.S. De plus, compte tenu de l’immobilisme des différentes structures de l’Etat, le progrès médical et les nouvelles technologies ne sont pas pris en charge ce qui justifie, pour ceux qui le peuvent, les compléments d’honoraires puisque les établissements demandent aux médecins de participer aux financements (robots, endoscopies à haute définition….).