LA THEORIE ET LA PRATIQUE

Il est étonnant de voir comment, à partir de bonnes intentions, les structures administratives mettent en place des processus technocratiques complexes qui ne peuvent qu’irriter les professionnels au quotidien. Il y a un véritable décalage entre ceux qui gouvernent notre système de soins et ceux qui exercent, au quotidien, aux côtés de leurs patients. Malgré la volonté affichée, nous restons encore loin des simplifications administratives et le développement de l’informatique, associé à la suffisance de ceux qui sont chargés de la mettre en œuvre, ne fait qu’aggraver l’irritation des praticiens. Quelques exemples.

La prise en charge des pathologies chroniques, dans la médecine libérale, est une nécessité à la fois de qualité des soins et d’une meilleure prise en compte des besoins de santé de ces populations mais également une mesure économique, face à des structures hospitalières publiques surdimensionnées par rapport à l’objectif médical. Pour réaliser une appendicectomie de bonne qualité, les patients n’ont pas besoin de la structure d’un hôpital hospitalo-universitaire qui, dans ce cas, devient coûteuse et inutile. A l’opposé, lorsque l’on voit se mettre en place des expérimentations, le cahier des charges, « la matrice de sécurité » et les multiples obstacles d’une administration tatillonne, ne peuvent que décourager les meilleures volontés ; avec toujours une arrière-pensée, les praticiens libéraux, en cause, vont détourner les bonnes intentions  de l’administration et, bien sûr, les quelques deniers qu’elle place dans ses nouvelles enveloppes, sans prendre en compte le côté chronophage inapplicable de ces cahiers des charges imaginés par les technocrates de l'ENA ou de l'école de Rennes totalement étrangers à la réalité de la prise en charge des patients. 

La rémunération sur objectifs de santé publique est maintenant acceptée et constitue une rémunération complémentaire intéressante à côté d’un paiement à l’acte qui reste un des fondamentaux de  la médecine libérale, comme la liberté de prescriptions ou celle d’installation. Mais sa mise en place est complexe, nous ne sommes qu’à deux spécialités qui ont pu finaliser cet objectif alors que toutes les spécialités doivent être concernées pour renforcer le couple médecin traitant-médecin correspondant et faire reconnaître l’importance de la médecine spécialisée de proximité. Au quotidien, les rapports des délégués de l’Assurance Maladie nous semblent parfois très éloignés de notre pratique, les chiffres statistiques sont incompréhensibles et ce malgré la bonne volonté des différents intervenants, même dans les départements où les relations partenariales facilitent les échanges. Comme dans les négociations conventionnelles ou celles de la nomenclature, nous découvrons, chaque fois, un décalage entre l’appréciation de la médecine libérale, et de ses multiples facettes, par les représentants du Département des Actes Médicaux, et la réalité de ceux qui pratiquent la médecine au quotidien.

Autre exemple lancé par la Ministre de la Santé, avec une volonté de généraliser le tiers-payant, c’est oublier que les professions médicales, en particulier les spécialités cliniques y compris la médecine générale, ont une organisation financière extrêmement éloignée de celle des pharmaciens, voire des praticiens exerçant en établissements. Il ne faut pas oublier  que même pour des actes peu onéreux, dans nos consultations externes, dans l’ambulatoire, les patients bénéficiant d’une mutuelle ne font plus l’avance des frais dans la quasi-totalité des établissements de soins privés. Ceci n’a pas été sans difficultés, il y a une vingtaine d’année, face à la mise en place du bordereau 615 devenu S34.04 ; nous avons connu alors les mêmes oppositions d’un petit nombre de praticiens qui considéraient que le paiement à l’acte devait s’accompagner d’une récupération directe par le patient. La mise en place d’associations de gestion des honoraires, indépendantes juridiquement des établissements, garantissant une récupération aisée et régulière de nos honoraires, a vite convaincu que le paiement à l‘acte pouvait être associé à un reversement des honoraires, par rapport à un bordereau informatisé.

C’est l’erreur de la Ministre de la Santé de vouloir mettre en place une mesure idéologique avant de résoudre l’ensemble de la problématique technique pour les praticiens au niveau de leur cabinet : part complémentaire versée par plus de 400 assurances ou mutuelles, récupération du 1 euro des franchises, tout ceci pouvant entrainer une comptabilité chronophage, voire des rejets pour des raisons administratives liées à l’incertitude concernant la situation administrative du patient qui, forcément, donne du grain à moudre à ceux qui, sur les réseaux sociaux, sont pour une médecine désocialisée.  C’est une erreur stratégique majeure,  résolvons les problèmes techniques, laissons le praticien juge des possibilités financières de ses patients, ce que nous faisons au quotidien car, à côté des CMU, des CMUC et des ACS, nous faisons, très fréquemment, des facilités de paiement en conservant des chèques, en utilisant une monétique à paiements différés. Les médecins n’ont pas attendu les injonctions de la Ministre de la Santé pour savoir qu’ils ont une approche libérale et sociale.

Nous arrêtons là les exemples car ils montrent l’énorme décalage qui existe entre ceux qui veulent gouverner notre système de soins, les praticiens et nos patients. Par contre, prenons garde, dans l’expression de notre mécontentement, face à ces mesures technocratiques, face à l’absence de revalorisations significatives de nos honoraires, de mettre en avant des revendications incompréhensibles par la population car l’atout majeur que nous conservons, face aux politiques de droite et de gauche, c’est la confiance de nos patients. Ils ne comprendraient pas des expressions ultra-libertaires venant d’une profession respectable mais ayant des revenus, certes variables d’une spécialité à une autre, mais qui  restent confortables face aux difficultés que rencontrent nos concitoyens. Et, pour terminer, n’oublions pas que, face au chômage des cadres, à leur situation souvent de pré-retraite au-delà de la cinquantaine, l’exercice de la médecine libérale nous permet de conserver notre beau métier aussi longtemps que nous le souhaitons. C’est un acquis social extrêmement précieux qui justifie certains sacrifices. Luttons contre une médecine administrée mais restons, au quotidien, proches des préoccupations de nos patients.

Docteur Jean-François REY